Кровотечение при беременности — причины возникновения и лечение

Не каждая женщина догадывается о том, что долгожданная беременность уже наступила. И действительно, первые признаки зарождения новой жизни легко принять за предвестники менструации. Как же определить беременность на ранних сроках и подготовиться к мысли о том, что у вас будет малыш? В этой статье мы дадим ответ на этот вопрос.

Подробный обзор

Кровотечения во время родов

1.2.1 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

1.2.2 Краевое предлежание плаценты

1.2.3 Травматизм матери

2. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

прикрепления плаценты, отделения и выделения последа

2.2. Гипо- и атонические кровотечения

2.3. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом

2.4. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови (дефекты гемостаза)

2.5. Послешоковые кровотечения

2.6. Поздние послеродовые кровотечения.

Причины кровотечений в первой половине беременности:

  • связанные с патологией плодного яйца:

    • аборт,

    • пузырный занос,

    • внематочная беременность,

    • предлежание плаценты и низкая плацентация;

  • не связанные с патологией плодного яйца:

    • ложные менструации (умеренные кровотечения, вызванные гормональными изменениями в ожидаемое время месячных),

    • кровоточащая псевдоэрозия шейки матки,

    • полипы шейки матки,

    • рак шейки матки,

    • варикоз вен влагалиша,

    • травмы мягких тканей влагалища.

Причины кровотечений во второй половине беременности:

  • угроза прерывания беременности,

  • варикозное расширение вен влагалища,

  • наружных половых органов,

  • полипы шейки матки,

  • рак шейки матки,

  • цервицит,

  • предлежание плаценты,

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

  • предлежание сосудов пуповины.

Причины кровотечений в родах:

  • разрыв шейки матки,

  • разрыв матки,

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Причины кровотечений в послеродовом периоде:

  • задержка плаценты или частей последа в полости матки,

  • аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты),

  • нарушение сократительной способности матки,

  • травмы мягких тканей родовых путей,

  • коагулопатические кровотечения.

Через сколько дней можно узнать о беременности?

В самые первые дни после зачатия тело не даст вам никаких специфических сигналов. Первые признаки беременности на ранних сроках могут наблюдаться не ранее 8–10-го дня с момента оплодотворения яйцеклетки, когда эмбрион прикрепляется к стенке матки и в организм матери начинает поступать гормон беременности — хорионический гонадотропин. Насколько заметно они проявляются, зависит от чувствительности организма к гормональным изменениям. На 20-й день развития эмбриона (совпадает с первыми днями задержки менструации) большинство женщин обычно догадываются первых признаках беременности.

Важно! Стандартные экспресс-тесты определяют содержание в моче хорионического гонадотропина на 3–4-й неделе беременности, т. е. через 1–2 недели после оплодотворения1.

В этот период крайне важно, чтобы организм получал все необходимые витамины и минералы для развития малыша. Поэтому, как только вы начнёте подозревать, что ждёте ребёнка, начинайте принимать специальные витаминно-минеральные комплексы. Это важно потому, что формирование всех органов и систем эмбриона происходит с самых первых недель.

Кровотечение при беременности в первом триместре

Первые 12 недель – самый важный период в процессе внутриутробного развития ребенка. Появление кровянистых выделений из влагалища в это время должно насторожить женщину, ведь только в одном случае их наличие является вариантом нормы. Речь идет об одном из признаков наступления беременности – имплантационном кровотечении.

Во время внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки могут повреждаться капилляры, и небольшое количество крови попадает в полость органа, а затем выводится наружу. Объем имплантационного кровотечения при беременности очень невелик, его часто принимают за наступление месячных.

Все остальные варианты кровотечений на ранних сроках беременности представляют серьезную опасность для жизни женщины и ребенка:

  1. Угроза выкидыша. Кровотечения при угрозе прерывания беременности составляют до 50% в структуре всех геморрагических выделений в первом триместре. Основной симптом данного состояния – выделение алой крови или слизистого содержимого с кровянистыми прожилками, сопровождающееся схваткообразными болями в нижней части живота и/или спине. Причинами кровотечения обычно становятся инфекции, передающиеся половым путем, чрезмерные физические нагрузки, прием определенных лекарственных препаратов, нарушения эмбрионального развития;
  2. Аборт в ходу или неполный выкидыш. Характеризуется выделением алой крови, большого количества слизи и сгустков, а также постоянно усиливающимися схваткообразными болями в животе. В данном случае беременность сохранить невозможно, аборт в ходу завершается выскабливанием матки и, при необходимости, применением утеротоников и кровоостанавливающих средств;
  3. Завершенный самопроизвольный аборт. Кровотечение при таком состоянии незначительное, боли практически отсутствуют. Если состояние матки не вызывает у врача опасений, пациентку наблюдают и назначают кровоостанавливающую терапию;
  4. Кровянистые выделения с неприятным запахом – симптом замершей беременности. Установить точный диагноз можно лишь после проведения УЗИ и гинекологического осмотра. Логическим завершением замершей беременности является хирургическая чистка – выскабливание матки;
  5. Появление кровотечения на ранних сроках беременности может свидетельствовать о такой патологии, как пузырный занос. В этом случае беременность как таковая не наступает, а вместо эмбриона в полости матки разрастается неоформленная ткань. Точный диагноз можно поставить только после осуществления УЗИ полости матки.

Борьба с неприятными симптомами в первом триместре

Как правило, первые три-четыре недели беременность протекает практически бессимптомно и определяется на первый день задержки путем теста. Немного позже начинают проявляться неприятные симптомы: тошнота, слабость, головокружение, могут отмечаться боли внизу живота.

Иногда обостряется хронический цистит, что связано с началом гормональной перестройки женского организма. Некоторых женщин начинает беспокоить вздутие живота. Внешне пока еще невозможно определить, что женщина вынашивает ребенка: у нее нет ни отеков, ни большого живота, ни пигментных пятен. В целом признаки и ощущения на первой неделе беременности могут быть самыми разными и носить как физиологический, так и психосоматический характер. Может беспокоить вегетососудистая дистония, депрессия, некоторые женщины подвержены перепадам настроения.

Для того чтобы благополучно бороться с неприятными ощущениями в первом триместре беременности, женщина должна вести здоровый образ жизни, много отдыхать, правильно питаться и по возможности избегать конфликтов, стрессовых ситуаций. Принимать какие-то лекарства против токсикоза можно только с разрешения лечащего врача, самолечение с помощью медикаментозных препаратов категорически запрещается. Если женщина страдает токсикозом в тяжелой форме, лечение проводится в условиях стационара. Назначаются капельницы с физиологическим раствором для насыщения организма питательными веществами, а также общеукрепляющие препараты.

Эффективно помогает бороться с неприятными ощущениями регулярный прием поливитаминов и витаминных комплексов. Если начало беременности приходятся на зимнее время, следует принимать иммуномодуляторы, не противопоказанные беременным. Эти лекарства помогут укрепить иммунитет и не стать жертвой острых респираторных заболеваний. Также стоит вести активный образ жизни и по возможности продолжать занятия привычными видами спорта. По поводу нагрузок на тренировках во время беременности следует проконсультироваться с личным тренером и лечащим врачом.

Начало беременности — самый важный период вынашивания ребенка. У кого-то этот период протекает легко, а вот некоторые женщины испытывают все «прелести» токсикоза. Это зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от морального настроя. Эксперты утверждают, что позитивно настроенные беременные женщины страдают от токсикоза и других неприятных симптомов гораздо меньше, чем пессимистки. Первые признаки беременности на первой недели помогут женщине поскорее диагностировать ее и поскорее обратиться к врачу-гинекологу, только он может определить, произошло ли зачатие.

Точное определение беременности

Старинные методы определения уже давно неактуальны, с годами специалисты начали более тонко изучать организм женщины, и поэтому определить беременность не так-то и сложно, как кажется на первый взгляд. Врачи изучали биохимические изменения в теле будущих мам, на основе реакций организма можно успешно диагностировать беременность. Эксперименты и исследования проводились долгие годы, постоянно выносили конечный результат и делали выводы после проведенных обследований, поэтому база данных хранит очень много симптомов, основанных на иммунологических и биохимических исследованиях.

В своей основе каждый метод предполагает определение беременности через анализы мочи и крови, и если анализ содержит хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – женщина находится в положении с вероятностью 100%. Спустя неделю после зачатия в организме начинает вырабатываться этот гормон, поэтому можно констатировать зарождение маленькой жизни. Поэтому женщина может сдать венозную кровь на ХГЧ в любой независимой лаборатории,  и узнать о беременности уже через неделю с момента зачатия.

На данный момент женщины по всему миру используют чаще всего домашние тесты на беременность от разных производителей. Их действие очень простое и понятное каждому человеку. Индикаторную полоску опускают в мочу на несколько десятков секунд, и в зависимости от количества полос можно сделать выводы. Но в моче ХГЧ, который даёт вторую полоску на тесте, появляется лишь через 2 недели после зачатия, когда в крови его можно обнаружить уже с первой недели беременности.

Очень доступным и эффективным является УЗИ. С помощью ультразвукового исследования можно обнаружить беременность на третьей недели от зачатия. УЗИ покажет плодное яйцо в матке, которое имеет диаметр около нескольких миллиметров. Это очень быстрый и достоверный способ, поэтому желательно отдать предпочтение ему, но идти на него нет смысла, если тест не показывает вторую полоску. Ведь если тест не смог уловить беременность, то и на УЗИ ничего не будет видно.

На данный момент провести диагностику беременности совсем нетрудно, но предпочтительнее не делать тесты дома и не пугаться от увиденных результатов. Стоит помнить, что результат теста может быть недостоверным, а вы лишь переживете эмоциональный шок и лишний раз перенервничаете. Часто девушки видят слабо уловимую взглядом вторую полоску и считают это беременностью. В таких случаях нужно провести повторно тест через 3-4 дня. Если беременность есть, то вторая полоска станет чуть ярче. Тогда снова необходимо провести тест через несколько дней, пока вторая полоска не станет отчётливо видна. Если этого не происходит, то скорее всего беременности нет или вы очень рано начали проводить тесты.

Первые признаки беременности — Симптомы внематочной беременности

Внематочная беременность в первые недели дает те же симптомы, что и нормальная беременность, но со временем вы можете заметить тревожные признаки, это — нерегулярные боли в брюшной полости, кровотечение или кровянистые выделения из половых путей .

Неправильное кровотечение или пятнистость из полового тракта, опухоль придатков (найденная после осмотра врачом). Характеристика внематочной беременности заключается в том, что все симптомы возникают вместе.

Симптомы внематочной беременности изначально не отличаются от нормальной беременности.

Только со временем начинают появляться тревожные сигналы, прежде всего кровотечения и боли в животе. Как распознать внематочную беременность?

В начале симптомы внематочной беременности являются типичными симптомами беременности: отсутствие менструации, увеличение и припухлость молочной железы или плохое самочувствие.

Даже стандартный тест на беременность в 50%. дает положительный результат, потому что концентрация свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) – гормона, на который реагирует тест, в внематочной беременности также повышается, хотя и значительно меньше.

Симптомы внематочной беременности: классическая триада

  • боли в брюшной полости
  • нерегулярные кровотечения или кровянистые выделения из половых путей
  • опухоль придатков (это уже, конечно, может сказать только врач, а не сама пациентка)

Эти симптомы не должны возникать все одновременно. Случается так, что единственным сигналом, аномалий — бурая, кроваво-выделения из носа, которая не сопровождается болью. Когда кровянистые выделения возникает одновременно с болью, то вероятность внематочной беременности очень высока.

Симптомы внематочной беременности: характеристика боли

Боль является характерной и как правило, касается только одной стороны живота (левый или правый яйцевода). Это ощущается как тупая или жгучая боль и не проходит самостоятельно.

В запущенной стадии, когда дело уже дошло до внутреннего кровотечения, боль становится острой, и отдает также в плечи (особенно в правое). Женщина чувствует давление на прямую кишку и мочевод, появляется ощущение жжения при дыхании.

Внутреннее кровотечение распознается по быстрому пульсу, низком кровяном давлении, бледности кожи и сильной потливости. В такой ситуации главное время – нужно как можно скорее оказаться в больнице.

Достоверные признаки беременности

К правдивым признакам беременности на первом месяце относят характерные симптомы, которые появляются через несколько недель после оплодотворения. Как правило, время их появления — это третья или четвертая неделя беременности, когда перестройка в организме матери набирает силу. Их появление может подсказать женщине, что произошло зачатие. Но не все они обязательно появятся: отсутствие любого из этих симптомов – лишь индивидуальная особенность организма.

Задержка месячных

Задержка менструации — один из самых известных и правдивых признаков зачатия. Но только в том случае, если у женщины более-менее регулярный цикл и она не страдает болезнями, вызывающими длительные задержки.

Как правило, у здоровой женщины месячные наступают в одно и то же время, хотя возможны небольшие колебания на 1-2 дня в ту или другую сторону, связанные с болезнями или стрессом. Поэтому задержка 4 дня – это уже повод внимательнее прислушаться к ощущениям и провести тест на беременность.

Если же цикл не слишком регулярный, то задержка до 5-6 дней, не сопровождающаяся другими симптомами, еще не может служить достоверным признаком беременности. В этом случае целесообразно отложить проведение теста на 7-8 день задержки, так как раньше он может дать либо ложноположительный, либо ложноотрицательный результат.

Признаки беременности в первые дни задержки уже проявляются более заметно, поэтому если отсутствие месячных сопровождается обильными белыми выделениями, повышенной утомляемостью и сонливостью, болью в груди и тошнотой, женщина вполне может задуматься о своем интересном положении.

Набухание груди

Еще один характерный симптом – изменения в грудных железах. Они могут набухать, становиться болезненными, чувствительными, темнеет ареола – хотя все это относится к недостоверным признакам. Как правило, повышение секреции прогестерона, связанное с зачатием, вызывает заметное увеличение размера груди, а также проявление бугорков на сосках. Иногда может сочиться молозиво.

Пигментная полоска на животе

Практически все беременные женщины отмечают появление темной пигментной полоски на животе – она идет от пупка к лобковой кости. Иногда появляется этот признак беременности даже на ранних стадиях, хотя обычно это происходит позже – примерно на 4-5 месяц.

Тошнота

Очень многие женщины со страхом ждут беременности, наслушавшись ужасов о токсикозе. Конечно, бывает и так, что тошнота и рвота просто доводят до изнеможения будущую маму, а от запаха некоторых продуктов буквально выворачивает наизнанку. Но у многих девушек утреннее недомогание быстро проходит, почти не доставляя неудобств. А некоторые женщины отмечают, что вообще не сталкивались с токсикозом.

Читайте, может ли начаться токсикоз до задержки.

Причины возникновения кровотечения при беременности

Вагинальное кровотечение у беременныхдовольно распространённое явление. Оно случается как на ранних стадиях беременности, так и в конце срока (более, чем у 20% всех беременных).

 Неопасными считаются небольшие выделения красного или коричневого цвета. Если же кровотечение обильное, могут диагностировать угрозу выкидыша или внематочную беременность. Поход к доктору обязателен.

Но для определения насколько обильно ваше кровотечение и для более полной консультации у доктора рекомендуется воспользоваться гигиенической ни в коме случае — тампоном. Официальная статистика говорит, что вагинальные кровотечения у беременных случается обычно на 14-ой неделе. Из-за чего возникают кровотечения в первом триместре 

Имплантация эмбриона

Проявляется у беременных на 6-12 неделе после зачатия. Длится пару часов, у некоторых женщин пару дней, но это нормально

Гормональные нарушения   Гормональные кровотечения возникают в результате гормональных изменений. Это слабые выделения бледно-красного цвета.  В этом случае яичник производит малое количество гормона желтого тела (прогестерона), а слизистая оболочка матки, как и во время месячных, отторгается и кровоточит.

Такие проявления бывают часто у женщин с нерегулярным циклом или после лечения бесплодия. Чтобы остановить гормональное кровотечение беременной женщине нужен строгий режим дня и покой,  а недостаточное количество прогестерона восполняют с помощью свечей, таблеток, инъекций.

Раздражение шейки матки  Иногда кровотечение – последствие сексуальных отношений. Шейка матки во время беременности очень   чувствительна и половой акт мог привести к ее раздражению, а в дальнейшем вызвать кровотечение. Это не опасно, но устранить проблему необходимо.

Лечение в этом случае несложное: щадящий режим дня, и повременить немного с сексом.

Выкидыш

Его может спровоцировать обильное кровотечение, но не обязательно (выкидыши на ранних стадиях беременности бывают у 15% беременных). Если плод развивается неправильно, женский организм может его отторгать, в результате чего и происходит выкидыш. Вероятность определяют по:

  • вагинальному кровотечению;
  • спазмам в низу живота;
  • по выходу тканей из влагалища.

Если у вас все-таки случился выкидыш, это не означает, что вы больше не сможете иметь детей. Врачи объясняют выкидыш как показатель того, как организм борется в неправильно протекающей беременностью.

Причины возникновения кровотечения при беременности

Внематочная беременностьЭто когда оплодотворение происходит вне полости матки. У 1 из 100 женщин случалась внематочная беременность. Как правило, ее определяют по:

  • сильным спазмам внизу живота;
  • острой боли в брюшной полости;
  • вагинальному кровотечению.

Лечение предполагает только хирургическое вмешательство.

Причины кровотечений во втором триместре беременности

Воспаление шейки матки Помочь в этом случае может только доктор. Самолечение противопоказано. Отрыв плаценты  Плацента отрывается от маточной стенки и в результате возникает кровотечение. Определяется по:

  • кровотечению;
  • болях и резях в желудке.

Лечение проводится только в клинике. Если отслойка незначительная, женщину госпитализируют на так называемое «сохранение», если же стадия сложная — проводится кесарево сечение. Предлежащая плацента Происходит, когда плацента прикрепляется внизу матки и закрывает шейку матки. Встречается у 1 из 200 беременных женщин.

Боль отсутствует, поэтому проблему можно распознать только благодаря ультразвуковому исследованию. Лечится медикаментозным успокоением матки или кесарево сечением. Преждевременные роды Тоже могут быть причиной кровотечений.

Слизистая пробка (некоторое количество крови и слизи) иногда отходит за несколько недель до родов, поэтому существует вероятность  родить раньше срока. Признаки:

  • выделения из влагалища;
  • тяжесть внизу живота;
  • тупая боль в пояснице;
  • спазмы в желудке, диарея;
  • схватки или сокращение матки.

С появлением первых симптомов кровотечения, не медлите и сразу же обращайтесь к доктору. Ведь во многих случаях при грамотном и своевременном лечение, можно избежать осложнений и сохранить беременность.

__________________________________________

Лечение

Любая терапия патологических выделений должна быть назначена только врачом.

При нехватке прогестерона чаще всего назначают препараты Дюфастон, Утрожестан.

Лечение остальных патологических выделений назначается в индивидуальном порядке. Строго запрещено заниматься самолечением, чтобы не причинить еще большего вреда.

Сильные кровотечения: первая помощь и опасность для плода

Сильные кровотечения во время беременности возникают на любом сроке. Казалось бы, плодное яйцо прикрепилось и начало свое развитие, но тут, например, на 9 неделе открылось кровотечение. Что делать?

При появлении значительных объемов крови нужно принять следующие меры:

  • вызвать скорую помощь;
  • обеспечить покой;
  • лечь в постель, ноги приподнять;
  • при сильной боли принять Но-шпу;
  • к низу живота приложить холодное;
  • не использовать тампоны, не пользоваться ванной.

После доставки в стационар врач определит причину осложнения и назначит лечение.

Что касается опасности для плода, то в большинстве случаев при своевременной госпитализации врачам удается сохранить беременность. Сейчас в их арсенале есть ряд гормональных препаратов, которые могут заменить дефицит основных женских гормонов – благодаря этому врачи успешно доводят до естественного конца даже сложные беременности. В случае, если стоит реальная угроза невынашивания плода, женщину кладут в стационар и проводят лечение.

Если угроза плода настолько велика, что предстоит принимать решающие меры, врачи всегда стараются сохранить ребенка, но все же окончательный выбор делается в пользу жизни и здоровья матери.

Выделения с кровью при беременности не всегда являются причиной для паники. При обнаружении красных пятен на нижнем белье не стоит переживать – если соблюдать все предписания врача, то можно без осложнений выносить и родить здорового малыша. Главное условие — при обнаружении кровяных выделений из влагалища во время беременности обратиться к врачу как можно раньше.

Выбор врачебной тактики

Главной задачей при появлении кровянистых выделений из половых путей является проведение мер, направленных на то, чтобы остановить возникшее кровотечение. Для этого могут использоваться различные методики. Их выбор во многом определяется исходной причиной, которая привела к развитию неблагоприятных симптомов. Если состояние будущей мамы довольно тяжелое и есть угроза жизни плода, то в такой ситуации может потребоваться даже проведение экстренного родовспоможения. Кесарево сечение в этой ситуации проводится по жизненным показаниям.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение патологий беременности, сопровождающихся развитием кровянистых выделений, обычно сложное и многокомпонентное. В некоторых случаях с целью остановки кровотечения врачи могут прибегнуть к назначению кровоостанавливающих средств. Одним из таких препаратов является «Транексам». Он помогает справиться с возникшим кровотечением и улучшить самочувствие беременной женщины. Назначается данное средство врачом, так как имеет ряд противопоказаний.

При патологиях, сопровождающихся развитием сильного кровотечения, может понадобиться введение растворов через капельницы. Такое лечение направлено на то, чтобы восполнить объем циркулирующей жидкости в организме. Вместе с раствором могут вводиться и препараты, влияющие на свертываемость крови.

При нарушениях, связанных с дисгормональными нарушениями, могут назначаться препараты, которые влияют на уровень определенных гормонов в крови. Одним из таких средств является «Дюфастон». Использование данного средства позволяет нормализовать пониженный уровень в крови одного из важных гормонов беременности – прогестерона.

Выписывается средство лечащим врачом. Важно помнить, что самостоятельный прием гормональных средств может быть опасен развитием грозных осложнений. Длительность приема и курсовая дозировка подбираются индивидуально

Хирургическое родовспоможение

При сильном кровотечении, особенно протекающем с развитием выраженной гипоксии плода, врачи могут прибегнуть к проведению кесарева сечения. В ряде случаев такой способ родовспоможения позволяет сохранить жизнь женщине и ее малышу.

Перед проведением кесарева сечения доктора обязательно оценивают состояние матери и плода. Если общее состояние беременной женщины критическое, то медлить с проведением кесарева сечения нельзя. Если же состояние допускает возможность проведения консервативной терапии, то сначала проводится она. Если на фоне проводимой лекарственной терапии общее состояние беременной женщины не улучшается, то в таком случае врачи будут вынуждены прибегнуть к экстренному проведению родовспоможения.

Причины появления кровотечения

В период беременности кровотечение любого происхождения считается отклонением от нормы и требует немедленного врачебного вмешательства. Предрасполагающие факторы зависят от видов заболевания.

Существует множество причин, которые могут провоцировать подобное нарушение:

  1. Тяжелые физические нагрузки, провоцирующие напряжение мышц нижней части живота. При этом пациентка часто не замечает усталости до появления первых признаков нарушения.
  2. Сильный стресс, который приводит к выбросу в кровь большого количества веществ, стимулирующих сокращение матки.
  3. Недостаточное поступление в организм витаминов, особенно токоферола. Этот витамин считается наиболее важным для здоровья репродуктивной системы, поэтому в период беременности женщина в нем нуждается очень сильно.
  4. Инфекционные заболевания влагалища и шейки матки.
  5. Эрозийные изменения слизистой оболочки шейки матки и влагалища.
  6. Замирание плода и развитие воспаления в полости матки.
  7. Отслойка плаценты разной степени тяжести. В большинстве случаев отслаивается только незначительный участок, но иногда отслойка приводит к сильному кровотечению.
  8. Развитие плода в маточной трубе и разрыв ее при росте эмбриона.
  9. Резкое изменение гормонального фона, снижение уровня прогестерона, отвечающего за надежное прикрепление плода к эндометрию.
  10. Повреждение мелких сосудов эндометрия во время крепления эмбриона.

Другие причины реже провоцируют кровотечение. Стоит отметить, что каждый фактор приводит к развитию определенного вида нарушения.

Читайте также:  Отеки рук, ног и носа при беременности